Étude comparative des résultats du pontage versus angioplastie du tronc commun gauche

Résumé

Introduction : Les lésions du tronc commun gauche représentent l’aspect le plus grave de la cardiopathie ischémique. Le pronostic vital des patients traités médicalement est classiquement péjoratif. La chirurgie de pontage aortocoronaire demeure le traitement de référence. Cependant, les progrès réalisés en cardiologie interventionnelle ont permis aux cardiologues interventionnels de se lancer dans le défi de l’angioplastie du tronc commun gauche.
Objectifs : Evaluer l’évolution en fonction du temps de nos stratégies thérapeutiques pour la revascularisation des lésions du tronc commun gauche au sein de l’hôpital Sahloul de Sousse et de comparer les caractéristiques des patients ainsi que les résultats à court, à moyen et à long terme de chaque option thérapeutique.
Méthodes : De 2005 à 2016, 260 patients présentant une lésion significative et de novo du tronc commun gauche non protégé ont été inclus. 109 patients ont bénéficié d’une angioplastie coronaire (groupe 1), 102 patients ont été opérés (groupe 2) et 49 patients ont été traités médicalement (groupe 3). Les évènements cardiaques et cérébrovasculaires majeurs analysés à long terme sont : mortalité, infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral et nécessité de revascularisation. Le taux des événements a été estimé avec la méthode Kaplan -Meier.
Résultats : Au cours de la dernière décade, la proportion de patients traités par angioplastie a augmenté considérablement au détriment du pontage aortocoronaire, tandis que la proportion des patients traités médicalement est restée stable. Un choc cardiogénique à l’admission était plus fréquent dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (6,4 % vs 0 %, p = 0, 01). Les patients du groupe 2 avaient plus d’atteintes coronaires multitronculaire associées (73 % vs 40 %, p <0,001), plus de lésions du tronc commun distal (52,3 % vs 73,5 %, p = 0,001) et un score SYNTAX plus élevés (23,3 ± 9,96 vs 32,5 ± 8,7 ; p <0,001) que le groupe 1. Tous les autres paramètres étaient comparables dans les deux groupes. Au terme du suivi, il n’y avait aucune différence, à l’analyse ajustée, du taux d’infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et du critère composite des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires majeurs (HR : 1,04 ; IC 95 % : 0,59 à 1,83 ; p = 0,88). Comparé au groupe 1, le groupe 2 avait une mortalité globale plus élevée (p = 0,017) exclusivement en rapport avec une incidence élevée de mortalité opératoire (13,7 % vs 6,4 %, HR : 0,08, IC à 95 % : 0,017 à 0,43 ; p = 0,003). Néanmoins, l’avantage à long terme du pontage aortocoronaire par rapport à l’angioplastie était un taux moindre de nécessité de revascularisation (HR : 3,1, IC à 95 % : 1,26 à 8,12, p = 0,014).
Conclusion : Les choix thérapeutiques de la stratégie de la revascularisation des lésions du tronc commun gauche ont considérablement évolué en faveur de l’angioplastie dans notre centre au cours de ces dix dernières années. L’angioplastie et le pontage aortocoronaire montrent une sécurité comparable. Cependant, la nécessité de revascularisation est plus fréquente après traitement percutané.