Qualité de notification sur le dossier médical en première ligne
Mots-clés :
Dossier médical; Première ligne; Classification internationale en première ligne.Résumé
Prérequis: Le dossier médical (DM) est un outil très important pour l’organisation, la planification et la traçabilité de soins. Sa tenue est considérée comme un critère majeur de qualité des soins.
But: comparer le degré de la notification des données sur les Dossiers Médicaux Structurés (DMS) en Subjectif, Pré- appréciation, Objectif, Appréciation et Post-appréciation (SPOAP) avec les Dossiers Médicaux Non Structurés (DMNS) Méthodes : c’est une étude analytique portant sur les DM de 4 Centres de Santé de Base (CSB) du gouvernorat de Monastir, dont deux utilisaient la structuration SPOAP. Sur le plan méthodologique, nous avons procédé par un échantillonnage à 3 degrés. Le premier tirage sur les mois, le deuxième sur les semaines et le troisième tirage sur les dossiers de type systématique avec un pas de 2. Les caractéristiques sociodémographiques des patients, les motifs de contact, les données de l’examen clinique, les hypothèses diagnostics et les procédures ont été collectés.
Résultats : Au terme de cette étude, nous avons colligé 910 dossiers médicaux dont 401 (44%) dans les 2 centres utilisant la structuration SPOAP et 509 (56%) dans les 2 autres centres. L’examen physique était noté dans 67% des DMS et 43 % des DMNS (p<10-4), l’examen pulmonaire dominait les actes physiques notés sur les DMS et les DMNS, les hypothèses diagnostics étaient notés sur 72,3 % des DMS et sur 31,2 % des DMNS (p<10-4), les conduites et les prescriptions médicamenteuses étaient plus notées dans DMS que dans les DMNS (p<10-3).
Conclusion : L’utilisation de DMS en SPOAP améliore la notification sur le dossier du patient et la continuité des soins en première ligne.
Téléchargements
Références
Bourdillon F. Le dossier du patient. EMC-Médecine 2005; 2:385-91
Pestaux D, Vanderbeck L. Le dossier médical en médecine générale. Louvain Med. 1999; 118:250-3
Moutel G. Le dossier médical: enjeux médico-légaux et éthiques. Paris Descartes 2008-2009
Falcoff H. Dossier médical en médecine générale. La revue du praticien médecine générale. 1997;404:71-80
Agence Nationale pour le Développement de l'EvaluationMédicale (ANDEM). La tenue du dossier médical en médecine générale : Etat des lieux et recommandation. . La revue du praticien - médecine générale 1996;10: 41-9.
Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé. Dossier du patient : amélioration de la qualité et de la tenue et du contenu - réglementation et recommandations. 2003
JamoulleM, RolandM.Genèse de l'information clinique. Santé conjuguée, octobre 2008 n° 46
Jamoulle M, Roland M, Mennerat F, Humbert F. Origine de la CISP et mise en application actuelle dans les pays Francophones. Informatique et Santé. 1999;11:01- 12
Jamoulle M, Roland M : Classification Internationale des Soins Primaires. 2nd ed Lyon, Alexandre Lacassagne, 1992
Vanmeerbeek M. Exploitation des données du dossier de santé informatisé en soins primaires : Resistances et solutions. Mémoire présenté en vue de l'obtention du Diplôme d'Université de Santé Publique. 2004
Alberti H, Boudriga N, Nabli M. Disease-specific medical records improve the recording of processes of care in the management of type 2 diabetes mellitus. Public Health. 2006 Jul;120: 650-3.
Arar NH, Wang CP, Pugh JA. Self-care communication during medical encounters: implications for future electronicmedical records. Perspect Health Inf Manag. 2006; 3: 3
Smith PA-GR, Bublitz C. Missing Clinical Information During Primary Care Visits. JAMA February 2,2005; 293. 5 : 565-71.
Moutel G. Le dossiermédical: enjeuxmédico-légaux et éthiques. Paris Descartes 2008-2009
Lusignan S, Katic M. UK and Croatia: family practice, its medical records and computerisation in the context of an enlarged Europe. Inform Prim Care. 2007;15:169-73
Ben Abdelaziz A, Krifa I, Hadhri S, Bouabid Z, Daouas F, Msakni N, et al. La demande de soins dans les centres de médecine générale du Sahel tunisien. Cahier santé. 2004;14:223-9
Gataa R, Nabli Ajmi T, Bougmiza I, Mtiraoui A. La morbidité diagnostiquée en première ligne dans la région sanitaire de Sousse (Tunisia). Rev Med Brux. 2008:471-80
Silva N MK. One day general practice morbidity survey in Sri Lanka. Family Practice 1998;15: 323-31.
KS. D. Survey of general practice records. Br Med J 1972;3: 219-23
Formato V, Ronneau S. Le Dossier Médical Informatique et la standardisation de l'information. La Revue de la Médecine Générale 2004;209:89-91
Schipper S, Ross S. Une nouvelle fiche d'entrevue de rappel stimulé par les dossiers pour les résidents en médecine familiale. Canadian Family Physician. 2010;56: 352-4.
