Pontages aortocoronaires par greffons artériels multiples, résultats post opératoire : à propos de 322 cas

Résumé

Introduction :
La revascularisation chirurgicale par pontage aorto-coronaire à greffons artériels multiples est une technique controversée.
Objectif : Etudier les résultats et les complications précoces de la revascularisation myocardique par greffons artériels multiples et leurs facteurs prédictifs ainsi que le pronostic clinique et angiographique des patients à moyen et long terme.
Méthodes : Il s’agissait d’une étude monocentrique menée au service de chirurgie cardio vasculaire La Rabta sur des patients opérés successivement pour pontages aorto-coronaires à greffons artériels multiples entre janvier 2008 et décembre 2014. Une étude statistique uni et multivariée a été menée pour identifier les complications et leurs facteurs prédictifs ainsi qu’une étude selon Kaplan-Meier pour le suivi clinique et angiographique des patients.
Résultats : Nous avons étudié 322 patients d’âge moyen de 58 ans avec un sex-ratio de 7,7 avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) conservée dans 68,94% des cas. Nous avons recensé 1109 ponts tous confectionnés sous circulation extra corporelle, dont 788 étaient artériels. L’artère mammaire interne gauche (AMIG) a été utilisée dans 100% des cas, avec une perméabilité de 100%, 94,7%, 91,6% et 73,3% respectivement à 1, 3, 5 et 8 ans. L’artère mammaire interne droite (AMID) a été utilisée chez 87,2% des patients pédiculée passée à travers le sinus de Theile, sur la coronaire droite ou montée en Y sur l’AMIG. Sa perméabilité était de 98,3%, 86,2%, 68% et 57,9%. Aucun montage n’a montré significativement sa supériorité en terme de perméabilité sauf celui de l’AMID sur la marginale (p=0,003). La mortalité précoce était de 5,9 %, ses facteurs prédictifs étaient principalement le recours à la contre pulsion intra aortique (OR = 22,18), la reprise pour saignement (OR = 30,57), l’infarctus du myocarde post opératoire (OR = 29,49), le clampage aortique >= 60 minutes (OR = 10,89), le recours aux catécholamines à fortes doses (OR = 9,1) et la médiastinite (OR = 7,15). Les principales complications post opératoires étaient la pneumopathie (20,2%) suivie par l’insuffisance rénale aiguë (5,3%) et la médiastinite (5%). Les données du suivi tardif ont pu être collectées seulement chez 39,4% des patients. Les Major Adverse Cardiologic and Cerebral Events (MACCE) étaient présents chez 30,71% des patients contrôlés. La survie sans MACCE était de 52,9% à 5 ans. Le pontage tout artériel était significativement supérieur aux autres montages en termes de survenue de MACCE avant 5 ans (p=0,036), la significativité est perdue à cause du biais de sélection après 5 ans.
Conclusions : Le pontage aorto-coronaire à greffons artériels multiples a prouvé sa sécurité en termes de mortalité et morbidité post opératoire. Le pronostic à long terme semble meilleur pour le montage tout artériel.