De la culture de sanction à la culture de sécurité : Arrêtons de faire des erreurs sur l'erreur.

Auteur/ices

  • Hatem Ksouri
  • Amira BahriKsouri

Mots-clés :

évènement indésirable associé aux soins, erreur médicale, erreurs latentes, erreurs actives, culture de sanction, culture de sécurité, seconde victime, judiciarisation

Résumé

La culture de sanction continue de prévaloir dans les organisations de soins de santé qui reposent principalement sur des systèmes fonctionnels hiérarchisés basés sur la conformité. Ce type de culture est reconnu comme source majeure d'un nombre inacceptable d'erreurs médicales. La culture de la sécurité a émergé comme un impératif pour améliorer la qualité et la sécurité des soins aux patients, mais aussi comme un bouclier contre les jugements ciblés envers les soignants (médecin et /ou infirmier(e)) impliqués dans un évènement indésirable. La culture de sécurité permet une vue plus large de l'erreur en analysant aussi bien les défaillances d'un système que l'incompétence du personnel.
Par conséquent, elle place les soignants dans leur milieu de travail avec les interactions mutuelles et les protège contre le statut de "deuxième victime". Il est impératif d'avoir une réflexion sur la culture de sécurité qui constitue un pari et une preuve de transparence et d'ouverture envers la société au sujet de l'erreur qui reste tabou. Cette attitude évitera le risque de "judiciarisation de la santé".

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Références

Kohn L, Corrigan J, Blendon R. To err is human : Building a safer health system. Washington (DC) : National Academies Press 2000.

Michel P, Mosnier A, Kret M, Chanelière M, DupieI,et al. Etude épidémiologique en soins primaires sur les évènements indésirables associés aux soins en France :ESPRIT 2013. BullEpidémiolHebd 2014;(24) :410-16.

Leape L, Epstein AM, Hamel MB. A series on patient safety. N Engl J Med 2002 ;347 :1272-4

Reason JT. HumanError. New York : Cambridge University Press 1990.

Reason J. Human error : models and management. BMJ 2000 ;320 :768-70

Haute Autorité de santé. Mesure de la culture de sécurité des soins : enquête auprès desmédecins engagés dans l'accréditation. Journal de l'accréditation des médecins 2012 ;21 :2-3.

Mahjoub M, Bouafia N, Cheikh AB, Ezzi O, Njah M. Santé Publique 2016 ;28(5) : 641-646.

Reason J. Achieving a safe culture :theory and practice. Work and Stress1998 ;12(3) :293-306

Weng SJ, Kim SH, Wu Cl.Underlying influence of perception of management leadership on patient safety climate in healthcare organizations - A mediation analysis approach.Int J Qualin Health Care 2016 :1-6

Reason J. Safety paradoxes and safety culture. Injury Control and Safety Promotion 2000;7(1) : 3-14.

Gutiérrez Ubeda SR.Is an effort needed in order to replace the punitive culture for the sake of patient safety ?RevCalidAsist 2016;31(3) :173-6.

Lisa Hitchen. Blamecultureis still a problem in tacklingpatientsafety. BMJ 2007;335(7631): 1172.

Wu AW. Medical error :thesecondvictim. The doctorwhomakesthemistakeneedshelptoo. BMJ 2000;320(7237) :726-7.

Wu AW, Steckelberg RC. Medical error, incidentinvestigationandthesecondvictim: doingbetter but feelingworse? BMJ Qual Saf 2012 ;21(4) :267-70

Jones JH, Treiber LA. When nurses become the "second" victim. Nurs Forum 2012;47(4):286-91

Quillivan RR, Burlison JD, Browne EK, Scott SD, Hoffman JM. Patient Safety Culture and theSecond Victim Phenomenon: Connecting Culture to Staff Distress in Nurses. The JointCommission Journal on Quality and Patient Safety 2016 ;42(8) :377-86.

HurtadoHoyo E. Judicial-Clinical Syndrome. RevAsocMéd Argent 1995 ; 108: 3-6

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Publiée

2018-04-05

Numéro

Rubrique

Point de vue