Atteinte Tricuspide Au Cours de la Maladie Rhumatismale

Résumé

Prérequis: L’atteinte valvulaire tricuspide rhumatismale est la plus rare de toutes les valvulopathies; elle est le plus souvent associée ou secondaire à une atteinte valvulaire gauche. Elle réalise souvent des insuffisances tricuspides prédominantes. Le traitement chirurgical est le plus souvent conservateur visant à réparer l’appareil altéré mais pouvant aussi être radical utilisant le plus souvent des bioprothèses.
But du travail : Préciser l’épidémiologie de l’atteinte tricuspide rhumatismale, les moyens diagnostiques et thérapeutiques. Evaluer les résultats des techniques chirurgicales, les facteurs pronostiques et déterminer les indications thérapeutiques devant des vices valvulaires tricuspidiens résiduels importants et symptomatiques longtemps après une chirurgie valvulaire première du coeur gauche.
Méthodes : Etude rétrospective, monocentrique d’une cohorte de 84 patients successifs ayant une valvulopathie tricuspide fuyante et/ou sténosante significative d'origine rhumatismale. Hospitalisés et suivis entre janvier 1992 et mars 2008 en cardiologie à l’hôpital Habib Thameur.
Résultats : La prévalence de l’atteinte tricuspide rhumatismale était de 8,42 %. 70% des patients avaient une insuffisance tricuspide. L'âge moyen était de 40 ans. 65,5% étaient des femmes. 21% des patients ont eu au moins d’une dilatation mitrale percutanée. 31% des patients avaient des antécédents de chirurgie cardiaque valvulaire. 53% des patients ont présenté des signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite préopératoire et 58% des patients étaient en fibrillation auriculaire permanente. La fuite tricuspide était majeure chez 12% des patients, sévère chez 88% des patients, organique chez 21% des patients et fonctionnelle pure chez 31% des patients. La moyenne de la pression artérielle pulmonaire systolique était à 55 +/-16,8 mm Hg. Tous les patients avaient une valvulopathie gauche associée. La fraction d’éjection moyenne du ventricule gauche était de 56 +/-12,6 %. La dilatation des cavités droites était notée chez 70% des patients. Les patients de notre série ont été subdivisés en deux groupes distincts. Le premier groupe rassemble 30 patients qui ont été opérés de la tricuspide dans le même temps opératoire que la chirurgie des valves gauches. Le geste chirurgical sur la tricuspide était toujours conservateur. La mortalité hospitalière est de 10 %. 26% des patients ont présenté une fuite tricuspide résiduelle significative après un délai moyen de 60 mois. 26% des patients ont présenté de l’insuffisance cardiaque tardive.
La mortalité tardive était de 30% à 5 ans et 43% à 10 ans. Le deuxième groupe est représenté par 54 patients non opérés sur la tricuspide. 30 patients (81%) ont présenté un ou plusieurs épisodes d’insuffisance cardiaque tardive. 50% des patients sont décédés au cours du suivi tardif. Chez les patients opérés de la tricuspide, les facteurs prédictifs de l’insuffisance tricuspide résiduelle post opératoire sont l’âge < 35 ans et la maladie mitrale. Le stade NYHA = 4 était le seul facteur prédictif de la mortalité hospitalière. Les facteurs prédictifs d’insuffisance cardiaque droite post opératoire tardive sont les signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite préopératoire et les antécédents de remplacement valvulaire mitral par prothèse à disque. Les facteurs prédictifs d’insuffisance cardiaque globale post opératoire tardive sont l’insuffisance tricuspide fonctionnelle et le stade 4 de la NYHA.
Conclusion : Le bénéfice d’une correction initiale systématique des fuites tricuspides volumineuses et même d’importance moyenne réalisée précocement dans le même temps opératoire que le geste valvulaire gauche a été largement démontré. L’apparition tardive d’une insuffisance tricuspide fonctionnelle après chirurgie valvulaire mitrale représente un marqueur péjoratif dans l’évolution de ces patients.